Rehabilitační péče u pacientů s akutní respirační dechovou tísní při SARS COVID-19

Verze 1,  20. 3. 2020

Úvod

V souvislosti s probíhající epidemií onemocnění SARS COVID-19 (dále COVID-19) je velmi pravděpodobné, že v brzké době se především ve fakultních a krajských nemocnicích objeví větší množství pacientů s ARDS (syndrom akutní dechové tísně) a rehabilitační péči o ně budou zajišťovat i terapeuti, kteří se běžně nezabývají ani respirační fyzioterapií, ani péčí o kriticky nemocné. Je proto nutné se na tento možný nepříznivý vývoj situace předem připravit, k čemuž má přispět i tento text zaměřený především na potřeby rehabilitační péče u těchto pacientů. Obecné informace ohledně onemocnění SARS COVID-19 jsou dostupné z jiných zdrojů, např. z webu MZ ČR (https://koronavirus.mzcr.cz/). Nebudu se také zabývat problematikou rehabilitační léčby následků, na to bude čas později.

Specifika akutní respirační dechové tísně u pacientů s COVID-19

Dosavadní zdroje o této problematice jsou velmi omezené, nicméně při pátrání na webu lze raritní zprávy nalézt. Jednou z nich je stručný přehled (https://emcrit.org/pulmcrit/cpap-covid/), ze kterého vyplývá, že pacienti s COVID-19 mají poněkud odlišné chování od běžných typů ARDS.

1) U ventilovaných pacientů jsou pozorovány nízké ventilační tlaky, což zřejmě svědčí pro skutečnost, že poddajnost plic není výrazněji snížena (na rozdíl od typické ARDS). Díky tomu budou pacienti před intubací vynakládat relativně malou práci na dýchání (tichá hypoxémie).

2) Plíce těchto pacientů mají vysokou rekruitabilitu, takže mají často dobrou odpověď na nábor pomocí vysoké hodnoty PEEP (pozitivní tlak v dýchacích cestách na konci výdechu), případně vysoké hodnoty APRV.

3) Pro pacienty s COVID-19 je typický nález rozsáhlé atelektázy v dorzobazální části plic, což je zřejmě příčinou výrazného zlepšení jejich stavu v pronační poloze, ve které by měli setrvávat až několik hodin denně (!!!!!), pokud to komorbidity dovolí (např. těžká obezita).

4) Může docházet ke kolapsům jednotlivých alveolů, což podporuje kolapsy v jejich okolí. Pokud při progresívním zhoršení stavu dojde k intubaci a invazivní respirační podpoře s vysokými hodnotami pozitivního tlaku v dýchacích cestách, kolabované alveoly se znovu rozvíjí a v horizontu několika hodin klesá potřebná hodnota FiO2 (frakční koncentrace inhalovaného kyslíku) z původních až 100 % k nižším hodnotám.

Specifika rehabilitační péče

Z výše uvedeného vyplývá, že selhávající pacienti s COVID -19 potřebují především a) pronační polohu a b) vyšší hodnoty pozitivního tlaku v dýchacích cestách.

Mechanická dechová podpora naopak není potřebná a nakonec ani žádoucí, protože by mohla vést k nežádoucímu zvýšení ventilovaných objemů.

Pronační polohování

Již bylo uvedeno, že u selhávajících pacientů s COVID-19 je pronační poloha mimořádně výhodná a je doporučováno v ní pacienta ponechat až několik hodin. Podrobná doporučení k pronačnímu polohování je možné nalézt například na následujících odkazech autorů Stibor (https://www.akutne.cz/res/publikace/stibor-pronacni-poloha-good-end-of-a-long-story.pdf) či Elmerová (https://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/pronacni-poloha-v-upv-akutniho-respiracniho-selhani-a-syndromu-a-278900).

Neinvazivní ventilační podpora

Rozhodnutí o použití invazivní či neinvazivní podpory plicní ventilace je plně v rukou lékaře intenzivisty. Dle Farkase (2020) je výhodnější použití neinvazivních přístrojů typů CPAP (kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách). Výhodné jsou i z hlediska rehabilitace, jelikož umožňují pacienty dle stavu intermitentně odpojovat a provádět s nimi postupy respirační fyzioterapie. Pacient ji také psychicky lépe snáší. Podrobnosti ohledně neinvazivní podpory dýchání viz http://www.pneumologie.cz/upload/1480195013.pdf

Další rehabilitační postupy

Není jasné, nakolik bude při riziku dalšího šíření viru kapénkami indikována respirační fyzioterapie. Pokud ano, tak vzhledem k potřebě udržovat kontinuálně zvýšený tlak v dýchacích cestách (viz bod 2) a pravděpodobně nízkým nárokům na dechovou práci (viz bod 1) přichází u spolupracujících pacientů do úvahy využití pomůcky typu Threshold PEP (http://www.linde-healthcare.cz/cs/images/Bro%C5%BEura_l%C3%A9ka%C5%99i_orig_opravena_20130311_tcm88-87580.pdf). Provizorně lze jako náhradu použít válec desetimilimetrové stříkačky, kdy pacient vydechuje do otvoru pro píst. Odpor je možné zmenšit případným ustřižením konusu či dalším rozšířením otvoru. Při potřebě provádět dechovou hygienu lze využít další pomůcky, přehled viz http://www.dumrodin.cz/res/data/042/004450.pdf.

Ke stimulaci dýchání lze využít klasické terapeutické postupy jako je kontaktní dýchání, stimulace reflexních zón hrudníku dle Vojty, vibrace hrudní stěny a další.

U pacientů v kritickém stavu bude zřejmě prováděna příslušná rehabilitační terapie modifikovaná s ohledem na omezení nebezpečí šíření infekce.

Hlavní uplatnění rehabilitace lze očekávat u těch, kdo překonají respiračního selhání a vyléčí se z infekce, budou mít ale, pravděpodobně, i nadále různý stupeň postižení plicních funkcí, případně sarkopenii či polyneuropatii a další následky kriticky nemocných.

Zdroje

• Aktuálně o koronaviru. MZ ČR. Staženo dne 19. 3. 2020 z https://koronavirus.mzcr.cz/
• Farkas, J. PulmCrit Wee - Could the best mode of noninvasive support for COVID-19 be…CPAP?. PulmCrit(EmCrit). Staženo 18. 3. 2020 z https://emcrit.org/pulmcrit/cpap-covid/
• Stibor, B. Pronační poloha - good end of a long story. Staženo dne 19. 2. 2020 z https://www.akutne.cz/res/publikace/stibor-pronacni-poloha-good-end-of-a-long-story.pdf
• Elmerová, L Pronační poloha v UPV akutního respiračního selhání a syndromu akutní dechové tísně. Zdravotnictví a medicína, Staženo dne 19. 3. 2020 z https://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/pronacni-poloha-v-upv-akutniho-respiracniho-selhani-a-syndromu-a-278900
• Chlumský, J. Doporučení pro použití neinvazivní ventilační podpory (NIVP). Staženo dne 19. 3. 2020 z http://www.pneumologie.cz/upload/1480195013.pdf
• Threshold® IMT a Threshold® PEP Dechové rehabilitační pomůcky (informační brožura pro lékaře a fyzioterapeuty). Szaženo dne 19. 3. 2020 z http://www.linde-healthcare.cz/cs/images/Bro%C5%BEura_l%C3%A9ka%C5%99i_orig_opravena_20130311_tcm88-87580.pdf
• Žujová, P. & Skřičková, J. (2012). Přehled dechových pomůcek pro hygienu dýchacích cest v praxi. Medicína pro praxi. Staženo dne 19. 3. 2020 http://www.dumrodin.cz/res/data/042/004450.pdf